bulletins d'inscription triathlon 2009

 

Montélimar Triathlon

Maison de la Vie Associative

Quartier Saint Martin

26200 MONTELIMAR                        Bulletin d’inscription

 

 

INDIVIDUEL

8ème triathlon de MONTELIMAR

Dimanche 14 JUIN 2009

*    Montélimar Triathlon

Maison de la Vie Associative

Quartier Saint Martin

26200 MONTELIMAR

 

Pour tout renseignement '  06 03 62 39 40     kikitri26@yahoo.fr 

                                                                                    Blog : http://triathlon.over-blog.com

Je m’inscris au :

                                             Licencié FFTri (nés en 91 et avant) 25 €

  TRIATHLON CD

                    Non licencié FFTRI (91 et avant) 65 €                   

                                             Licencié FFTri  (nés en 95 et avant) 10 €

  TRIATHLON

SUPER SPRINT       Non licencié FFTRI (95 et avant) 17 €                   

 

 

NOM : ………………………………………… Prénom : ………………………..

Sexe : M       F         Date de naissance : …………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : …………………  Ville : …………………………………………………….

Tél : ………………….  Email : ……………………………………………………

N° de licence TRI 2009 : …………………………… Club : ………………………

 

Le jour de l’épreuve, je m’engage à présenter ma licence 2009 FFtri ainsi qu’une pièce d’identité. Je m’engage à respecter le règlement FFTri.

Date et signature :

 

   Pièces à joindre :

·         Licenciés : photocopie licence (s) 2009 FFTri

·         Non licenciés : certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en
compétition de moins de 1 an et brevet de natation de 400 m pour le
Super Sprint et de  1 500 m  pour le CD

Ø Chèque à l’ordre de Montélimar Triathlon

Ø Autorisation parentale si moins de 18 ans

 

Autorisation parentale pour les moins de 18 ans

 

Je soussigné(e) …………………….  Autorise mon fils/ma fille ……………..….. à participer au triathlon de Montélimar.

 

Date et signature :

 

Retour avant le 9 juin 2008

(cachet de la Poste faisant foi)

au-delà de cette date majoration de 3 €

Attention  aux dates limites

 

 

 

 

Bulletin d’inscription

RELAIS

8ème triathlon de MONTELIMAR

Dimanche 14 JUIN 2009

 

*    Montélimar Triathlon

Maison de la Vie Associative

Quartier Saint Martin

26200 MONTELIMAR

Pour tout renseignement '   06 03 62 39 40                kikitri26@yahoo.fr 

                                                                                                Blog : http:// triathlon.over-blog.com

 

Nom de l’équipe (obligatoire) : ……………………………………………………

RELAIS                                                            51 € (45 € pour licenciés)

Nom Prénom du Capitaine : ………………………………………………………

Tél : ………………………………………..

 

NAGEUR                                                                         Sexe : H F

Nom – Prénom : ……………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : …………………  Ville : …………………………………………………………….

Date de naissance : ………………………………….

 

CYCLISTE                                                                     Sexe : H F

Nom – Prénom : ……………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : …………………  Ville : …………………………………………………………….

Date de naissance : …………………………………...

 

COUREUR A PIED                                                        Sexe : H F

Nom – Prénom :…………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : ………………...  Ville : ……………………………………………………………..

Date de naissance : ……………………………………

 

Je soussigné, ………………………….., capitaine de l’équipe, accepte les conditions de l’épreuve et m’engage à la clause de non recours en matière de sécurité et accident à l’égard des organisateurs.

A……………………………….. le …………………….. 2009

Signature :

 

  Pièces à joindre :

Ø Certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition et brevet de natation de 1 500 m ou licence sportive de l’année (FFC, FFN, FFA,…) pour chaque membre de l’équipe

Ø Chèque à l’ordre de Montélimar Triathlon

Ø Autorisation parentale si moins de 18 ans

Retour avant le 9 juin 2008

(cachet de la Poste faisant foi)

au-delà de cette date majoration de 3 €


Attention aux dates limites