bulletin d'inscription tri2007

Publié le par kiki

Attention aux dates limites Retour avant le 25 juin 2007 (cachet de la Poste faisant foi)

au-delà de cette date majoration de 3 €

Bulletin d’inscription

INDIVIDUEL

5ème triathlon de       MONTELIMAR               Dimanche 1er JUILLET 2007

 

 

 

 

 

 

 

Pour tout renseignement 06 27 50 69 16 kikitri26@yahoo.fr

Blog : http://triathlon.over-blog.com

Je m’inscris au :

 

 

Licencié FFTri (16 ans et +) 20 €

  • TRIATHLON SPRINT

Non licencié FFTRI (17 ans et +) 26 €

Licencié FFTri (minimes et +) 8 €

  • TRIATHLON

DECOUVERTENon licencié FFTRI (minimes et +) 15 €

Licencié FFTri (années 94 à 99) 3 €

  • TRIATHLON AVENIR

Non licencié FFTRI (années 94 à 99) 5 €


NOM : ………………………………………… Prénom : ………………………..

Sexe : M F Date de naissance : …………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : ………………… Ville : …………………………………………………….

Tél : …………………. Email : ……………………………………………………

N° de licence TRI 2007 : …………………………… Club : ………………………

Le jour de l’épreuve, je m’engage à présenter ma licence 2007 FFtri ainsi qu’une pièce d’identité. Je m’engage à respecter le règlement FFTri. Date et signature :



  • Pièces à joindre :

  • Licenciés : photocopie licence (s) 2007 FFTri

  • Non licenciés : certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en
    compétition de moins de 3 mois et brevet de natation de 300 m pour le
    Découverte et de 750 m pour le Sprint

  • Chèque à l’ordre de Montélimar Triathlon

  • Autorisation parentale si moins de 18 ans non licencié FFTri

Autorisation parentale pour les moins de 18 ans non licenciés FFTri

Je soussigné(e) …………………….  Autorise mon fils/ma fille ……………..….. à participer au triathlon de Montélimar.

Date et signature :

_________________________________________________________________________


Retour avant le 25 juin 2007

(cachet de la Poste faisant foi)

au-delà de cette date majoration de 3 €

Attention aux dates limites

Bulletin d’inscription

RELAIS

5ème triathlon de MONTELIMAR

Dimanche 1er JUILLET 2007


 

 

 

 

 

Montélimar Triathlon

Maison de la Vie Associative Place du Théatre

26200 MONTELIMAR

 

 

 

 

 

Pour tout renseignement 06 27 50 69 16 kikitri26@yahoo.fr

Blog : http:// triathlon.over-blog.com


Nom de l’équipe (obligatoire) : ……………………………………………………

RELAIS 40 € (30 € pour licenciés)

Nom Prénom du Capitaine : ………………………………………………………

Tél : ………………………………………..


NAGEUR Sexe : HF

Nom – Prénom : ……………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : ………………… Ville : …………………………………………………………….

Date de naissance : ………………………………….


CYCLISTE Sexe : HF

Nom – Prénom : ……………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : ………………… Ville : …………………………………………………………….

Date de naissance : …………………………………...


COUREUR A PIED Sexe : HF

Nom – Prénom :…………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………

C.P. : ………………... Ville : ……………………………………………………………..

Date de naissance : ……………………………………

Je soussigné, ………………………….., capitaine de l’équipe, accepte les conditions de l’épreuve et m’engage à la clause de non recours en matière de sécurité et accident à l’égard des organisateurs.

A……………………………….. le …………………….. 2007

Signature :

  • Pièces à joindre :

  • Certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition et brevet de natation de 750 m ou licence sportive de l’année (FFC, UFOLEP,…) pour chaque membre de l’équipeChèque à l’ordre de Montélimar Triathlon

  • Autorisation parentale si moins de 18 ans non licencié FFTri

Publié dans triathlon

Commenter cet article