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Bulletin d’inscription INDIVIDUEL 7ème triathlon de MONTELIMAR Dimanche 15 JUIN 2008 |
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* Montélimar Triathlon Maison de la Vie Associative Place du Théatre 26200 MONTELIMAR
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Pour tout renseignement ' 06 27 50 69 16 kikitri26@yahoo.fr
Blog : http://triathlon.over-blog.com
Je m’inscris au :
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□ Licencié FFTri (nés en 90 et avant) 25 € □ TRIATHLON CD □ Non licencié FFTRI (90 et avant) 65 € |
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□ Licencié FFTri (nés en 94 et avant) 10 € □ TRIATHLON SUPER SPRINT □ Non licencié FFTRI (94 et avant) 17 € |
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NOM : ………………………………………… Prénom : ……………………….. Sexe : M □ F □ Date de naissance : ………………………… Adresse : …………………………………………………………………………… C.P. : ………………… Ville : ……………………………………………………. Tél : …………………. Email : …………………………………………………… N° de licence TRI 2008 : …………………………… Club : ………………………
Le jour de l’épreuve, je m’engage à présenter ma licence 2008 FFtri ainsi qu’une pièce d’identité. Je m’engage à respecter le règlement FFTri. Date et signature :
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☆ Pièces à joindre :
· Licenciés : photocopie licence (s) 2008 FFTri
· Non licenciés : certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en
compétition de moins de 1 an et brevet de natation de 400 m pour le
Super Sprint et de 1 500 m pour le CD
Ø Chèque à l’ordre de Montélimar Triathlon
Ø Autorisation parentale si moins de 18 ans
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Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Je soussigné(e) ……………………. Autorise mon fils/ma fille ……………..….. à participer au triathlon de Montélimar.
Date et signature :
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Retour avant le 10 juin 2008 (cachet de la Poste faisant foi) au-delà de cette date majoration de 3 € |
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Attention aux dates limites
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RELAIS 7ème triathlon de MONTELIMAR Dimanche 15 JUIN 2008
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* Montélimar Triathlon Maison de la Vie Associative Place du Théatre 26200 MONTELIMAR |
Pour tout renseignement
' 06 27 50 69 16 kikitri26@yahoo.fr
Blog : http:// triathlon.over-blog.com
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Nom de l’équipe (obligatoire) : …………………………………………………… |
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□ RELAIS 51 € (45 € pour licenciés) Nom Prénom du Capitaine : ……………………………………………………… Tél : ……………………………………….. |
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NAGEUR Sexe : □ H □ F Nom – Prénom : …………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………… C.P. : ………………… Ville : ……………………………………………………………. Date de naissance : …………………………………. |
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CYCLISTE Sexe : □ H □ F Nom – Prénom : …………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………… C.P. : ………………… Ville : ……………………………………………………………. Date de naissance : …………………………………... |
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COUREUR A PIED Sexe : □ H □ F Nom – Prénom :……………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………… C.P. : ………………... Ville : …………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………… |
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Je soussigné, ………………………….., capitaine de l’équipe, accepte les conditions de l’épreuve et m’engage à la clause de non recours en matière de sécurité et accident à l’égard des organisateurs. A……………………………….. le …………………….. 2008 Signature :
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☆ Pièces à joindre :
Ø Certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition et brevet de natation de 1 500 m ou licence sportive de l’année (FFC, FFN, FFA,…) pour chaque membre de l’équipe
Ø Chèque à l’ordre de Montélimar Triathlon
Ø Autorisation parentale si moins de 18 ans
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Retour avant le 10 juin 2008 (cachet de la Poste faisant foi) au-delà de cette date majoration de 3 € |
Attention aux dates limites
Samedi 15 mars 2008 : Olivier, Thierry, Christophe, Vero et Eric ont fait
du ski de fond, le nombre de km parcourus reste encore à définir, vu qu'il varie entre 25 et 85!!!! le grand air leur a troublé la mémoire!!!
